Kamis, 28 Februari 2013

Sistem Endokrin Pada lansia


BAB I
PENDAHULUAN
PENGERTIAN
Sistem endokrin adalah sistem kontrol kelenjar tanpa saluran (ductless) yang menghasilkan hormon yang tersirkulasi di tubuh melalui aliran darah untuk mempengaruhi organ-organ lain. Hormon bertindak sebagai “pembawa pesan” dan dibawa oleh aliran darah ke berbagai sel dalam tubuh, yang selanjutnya akan menerjemahkan “pesan” tersebut menjadi suatu tindakan. Sistem endokrin tidak memasukkan kelenjar eksokrin seperti kelenjar ludah, kelenjar keringat, dan kelenjar-kelenjar lain dalam saluran gastrointestin. System endokrin merupakan bagian dari system pengatur tubuh, pengaturan berbagai fungsi metabolism tubuh. Gangguan system endokrin
              Sistem endokrin, seperti sistem syaraf, memungkinkan bagian-bagian yang terletak jauh didalam tubuh untuk saling berkomunikasi. Terdapat tiga komponen dalam system endokrin : kelenjar endokrin yang mengeluarkan zat-zat antara kimiawi ke dalam aliran darah; zat antara kimiawi itu sendiri yang disebut hormone; dan sel atau organ sasaran yang berespon terhadap hormone tersebut.

KONSEP DASAR
v KELENJAR ENDOKRIN

§ Kelenjar endokrin adalah organ yang membuat, menyimpan dan mengeluarkan hormone ke  dalam aliran darah. Terdapat banyak kelenjar endokrin didalam tubuh, mencakup: kelenjar hipofisis (pituitary), Tiroid, Paratiroid, Adrenal, Pulau-pulau langerhans pancreas, Ovarium dan testes

§  Kelenjar eksokrin ] (kelenjar keringat)
§  Kelenjar Endokrin antara lain :
1.      Hipotalamus
Adalah sebuah organ neuroendokrn kecil yang terletak dibagian otak depan yang disebut diensefalon. Hipotalamus adalah organ yang berkaitan dengan homeostatis, mempertahankan lingkungan internal tubuh tetap konstan. Kelenjar ini menerima informasi dari susunan saraf pusat dan perifer mengenai suhu tubuh, nyeri, rasa nikmat, makanan, rasa lapar, dan status metabolik.
2.      Hipofisis anterior
Disebut juga adenohipofisis, terdiri dari jaringan non saraf. Kelenjar ini secara otomatis terpisah dari hipotalamus, tetapi secara fungsional berhubungan dengannya melalui suplai darahnya.

3.      Hipofisis posterior
                 Disebut juga neurohipofisis, adalah jaringan saraf sejati yang secara embriologis berasal dari hipotalamus. Terdapat tiga bagian: eminensia mediana, akar infundibulus, prosesus infundibulus.

v HORMON
Adalah suatu perantara kimiawi yang dilepaskan oleh suatu kelenjar endokrin kedalam sirkulasi. Setelah dilepaskan hormone mengalir dalam darah dan hanya mempengaruhi sel-sel tubuh yang memiliki reseptor ( tempat pengikatan) spesifik untuknya. Sel-sel yang berespon terhadap hormone tertentu disebut sel sasaran untuk hormon tersebut.
Ø  Fungsi hormon
§  Reproduksi
§  Pertumbuhan dan perkembangan
§  Homeostasis
§  Pengaturan pengadaan energi
Ø  Klasifikasi hormon
§  Steroid
                        estrogen, progesteron, testosteron, cortisol, aldosteron
§  Turunan asam amino tyrosin
                         tiroksin, triiodotyronin, epinefrin dan norepinefrin
§  Protein/peptida
                         hormon hipofise ant dan post, insulin, glukagon, PTH dsb

*      FEEDBACK  NEGATIF
§  Kelenjar endokrin secara alami mempunyai tendensi untuk over sekresi hormonnya
§  Akibatnya, hormon akan banyak diproduksi untuk merangsang organ target
§  Organ target akan berfungsi
§  Ketika fungsi sudah terlalu banyak terbentuk untuk menekan produksi kelenjar endokrin

v    RESEPTOR
Hormon bergantung pada adanya reseptor
Fungsi reseptor :
§  Membedakan hormon dan lainnya
§  Mengatur sinyal hormonal menjadi respon seluler yang tepat
Lokasi reseptor pada sel :
§  Membran sel (hormon protein)
§  Sitoplasma (hormon steroid)
§  Inti sel (hormon tiroid)

PENUAAN PADA SISTEM ENDOKRIN
(DIABETES MELITUS PADA LANSIA)
v     DEFINISI
·         Diabetes melitus (DM) merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia (Brunner and Suddarth)
·         Diabetes melitus (DM) merupakan suatu gangguan metabolic yang melibatkan berbagai system fisiologis, yang paling kritis adalah melibatkan metabolisme glukosa (Stanley & Beare)
·         Diabetes melitus (DM) adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah (Mansjoer, dkk)

v     ETIOLOGI

o Diabetes Tipe I  atau IDDM (Insulin-Dependent Diabetes Mellitus)
              Diabetes Tipe I disebut dengan DM tergantung insulin, dimana terjadi bila seseorang tidak mampu untuk memproduksi insulin endogen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh. Tipe DM ini terutama dialami oleh orang yang lebih muda.

o Diabetes Tipe II atau NIDDM (Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus)
            Diabetes Tipe II disebut dengan DM tidak tergantung insulin, dimana bentuk penyakit ini paling sering pada lansia karena lebih dekat dihubungkan dengan obesitas daripada dengan ketidakmampuan untuk memproduksi insulin.
NIDDM merupakan bentuk penyakit yang paling sering diantara lansia, adalah ancaman serius terhadap kesehatan karena beberapa alasan, yaitu :
A.     Komplikasi kronis yang dialami dalam hubungannya dengan fungsi penglihatan, sirkulasi, neurologis, dan perkemihan dapat lebih menambah beban pada sistem tubuh yang telah mengalami penurunan akibat penuaan.

B.     Sindrom hiperglikemia hiperosmolar nonketotik, suatu komplikasi diabetes yang dapat mengancam jiwa, meliputi hiperglikemia, peningkatan osmolalitas serum, dan dehidrasi yang terjadi lebih sering diantara lansia.

v     MANIFESTASI KLINIK
Banyak tanda dan gejala awal NIDDM yang mungkin samar-samar dan tidak spesifik, sehingga lansia mungkin menganggapnya sebagai hal yang tidak penting dan mengabaikan untuk mencari perawatan. Adanya perubahan status kesehatan yang persisten harus diselidiki. Peningkatan berkemih (poliuria), rasa haus yang berlebihan (polidipsia), rasa lapar yang jelas (polifagia), lemas, berat badan turun, dan kerentanan terhadap infeksi (khususnya jamur) adalah indikator-indikator yang sering muncul dari penyakit ini pada semua usia dan mungkin terdapat dalam derajat yang bervariasi pada lansia. Penglihatan kabur, yang diakibatkan dari efek hiperglikemia pada lensa okular, mungkin tidak dapat dikenali sebagai gejala diabetes pada lansia.

v    PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
      Pemeriksaan penyaring yang dilakukan adalah :
·         Pemeriksaan glukosa darah sewaktu/ gula darah random (GDS) yang diatas 200 mg/dl (SI: 11,1 mmol/l) pada satu kali pemeriksaan atau lebih merupakan kriteria diagnostik penyakit diabetes.

·         Pemeriksaan gula darah plasma pada waktu puasa/ gula darah nuchter (GDP) yang besarnya diatas 140 mg/dl (SI: 7,8 mmol/L. Jika kadar gula darah puasanya normal, penegakkan diagnosis harus berdasarkan tes toleransi glukosa.

·         Pemeriksaan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO), merupakan pemeriksaan yang lebih sensitif yang dilakukan dengan pemberian larutan karbohidrat sederhana, yaitu dengan cara :

1.      Tiga hari sebelum pemeriksaan pasien makan seperti biasa
2.      Kegiatan jasmani sementara cukup, tidak terlalu banyak
3.      Pasien puasa semalam selama 10-12 jam
4.      Periksa GDP
5.      Berikan glukosa 75 g yang dilarutkan dalam air 250 ml, lalu minum dalam waktu 5 menit
6.      Periksa glukosa darah 1 jam dan 2 jam sesudah beban glukosa
7.      Selama pemeriksaan, pasien yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok
     WHO (1985) menganjurkan pemeriksaan standar seperti ini, tetapi kita hanya memakai pemeriksaan glukosa darah 2 jam saja.

v     KOMPLIKASI
1.      Akut

a)      Koma hipoglikemia
b)      Ketoasidosis
c)      Koma hiperosmolar nonketotik

2.      Kronik

a)      Makroangiopati, mengenai pembuluh darah besar, pembuluh darah jantung, pembuluh  darah tepi, dan pembuluh darah otak.
b)      Mikroangiopati, mengenai pembuluh darah kecil ; retinopati diabetik, nefropati diabetik.
c)      Neuropati diabetik
d)      Rentan infeksi, seperti tuberkulosis paru, gingivitis, dan infeksi saluran kemih..
e)      Kaki diabetik

v     PENATALAKSANAAN

1.      Pencegahan Primer

·         Mempertahankan berat badan ideal adalah pertimbangan yang penting untuk semua lansia, tidak hanya untuk menghilangkan stress pada sendi dan meningkatkan mobilitas, tetapi juga untuk mengurangi risiko terjadinya diabetes.
·         Masalah keuangan dapat membatasi kemampuan lansia untuk membeli makanan bergizi, karena dengan petunjuk konsumen yang sangat baik untuk membeli dan menyiapkan sejumlah kecil makanan yang tidak mahal telah tersedia dan terbukti sangat membantu.
·         Pendidikan tentang kebutuhan diet mungkin diperlukan, karena dapat membantu lansia tentang kandungan makanan yang baik untuk dikonsumsi, misalnya kandungan rendah lemak dapat mencegah aterosklerosis serta meningkatkan aktivitas reseptor
·         Latihan fisik juga diperlukan untuk membantu mencegah diabetes, seperti berjalan atau berenang.
      2.      Pencegahan Sekunder
·         Penapisan
                              Deteksi dan intervensi dini membantu membatasi efek serius dari NIDDM pada lansia, misalnya kadar gula darah puasa harus diperiksa secara rutin sebagai komponen dari penapisan dan tes toleransi glukosa oral pada umumnya dianggap lebih sensitif dan merupakan indikator yang dapat diandalkan.


·         Nutrisi
      Mengajarkan kepada lansia tentang membaca label untuk menghindari asupan natrium dan lemak yang berlebihan, memasukkan sumber-sumber makanan yang direkomendasikan dalam asupan sehari-hari, memilih sumber-sumber makanan rendah kolesterol, dan memasukkan serat yang adekuat dalam diet mereka.
·            Olahraga
      Untuk lansia dengan NIDDM, olahraga dapat secara langsung meningkatkan fungsi fisiologis dengan kadar glukosa darah, meningkatkan stamina dan kesejahteraan emosional, dan meningkatkan sirkulasi serta dapat menurunkan berat badan.
·         Pengobatan

1.      Agens Oral

Ø  Sulfonilurea adalah kelompok obat yang paling sering diresepkan dan efektif hanya untuk penanganan NIDDM.
Ø  Glucophage (metformin hidroklorid) adalah obat antihiperglikemia yang tidak menurunkan kadar glukosa darah, tetapi meningkatkan penggunaan glukosa oleh jaringan perifer dan usus. Glucophage harus dimakan bersama makanan dan dikontraindikasikan untuk pasien dengan gangguan ginjal.
                  2.      Insulin
Tujuan terapi insulin adalah untuk mempertahankan kadar glukosa darah dalam parameter yang telah ditentukan untuk membatasi komplikasi penyakit yang membahayakan.
3.      Pencegahan Tersier

·         Untuk meningkatkan rehabilitasi yang tepat dan kembali lagi pada gaya hidup normal untuk lansia yaitu stimulasi sensoris dalam bentuk rangsangan verbal, auditori, dan taktil yang sesuai tidak hanya membantu interaksi dengan orang lain, tetapi juga meningkatkan penampilan aktivitas kehidupan sehari-hari.

·         Beri dorongan kepada lansia untuk mempertahankan atau memiliki tanggung jawab terhadap aspek perawatan sebanyak mungkin yang memberikan tanda bagi klien bahwa eksistensi yang berarti mungkin dicapai, bahkan ketika    penyakit kronis.

·         Perawatan kaki, mata, dan kulit yang merupakan komponen penting dari rencana perawatan yag berkelanjutan.



BAB II
SETUDI KASUS


v     ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DM
   Kasus :
Ny. R. 75 tahun. Pendidikan SR. Agama Islam. Status Kawin. Tinggal di Panti Tresna Werda selama 1 tahun. Suami Ny. R. masih hidup bernama Tn J. Umur 85 tahun. Tinggal di Gowa.  Ny. R. mempunyai 7 orang anak, tiga diantaranya sudah meninggal dunia karena sakit. Saudara Ny R. 7 orang sudah meninggal semua, 3 diantaranya meninggal karena penyakit DM. Lima tahun yang lalu, Ny R. pernah sakit dan tidak bisa bangun dari tempat tidur. Selama ini, Ny.R aktif dalam hal pemenuhan ADL. Fungsi intelektualnya masih bagus.
Saat pengkajian,  Ny R. mengatakan sering merasa tiba-tiba lemas dan sakit kepala. Hal ini sudah dirasakan sejak dua bulan lalu. Ny R. juga mengatakan sering buang air kecil dari biasanya 5 kali sehari menjadi 10 kali sehari. Selalu merasa haus, minum air 11 gelas perhari. Berat badan bulan lalu 45 kg dan sekarang sisa 40 kg, dengan tinggi badan 146 cm. Ny R mengatakan alergi terhadap makanan tertentu seperti telur, ikan kering dan Mie. TTV :  TD: 110/70 mmHg, Nadi: 80 x/m, Pernapasan: 20 x/m, Suhu: 36 °c. Akral dingin dan Ny R. mengeluh susah tidur dan gatal-gatal.
A.    PENGKAJIAN
·         AKTIVITAS / ISTIRAHAT
Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan,  gangguan tidur/ istirahat
·         ELIMINASI
Perubahan pola berkemih ( poliuria ) dan nokturia
·         MAKANAN / CAIRAN
            Polifagia, polidipsi,  penurunan Berat Badan dan  haus
·         NEUROSENSORY
Sakit kepala, gangguan penglihatan (kabur).
·         PENYULUHAN/PEMBELAJARAN
             Faktor resiko keluarga ; DM, Penyembuhan  yang  lambat
·         PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Laboratorium : GDS : 250 mg/dl

        B.   ANALISA DATA
NO
DATA
PROBLEM
1.


















2.

  






















3.









4.









      

5. 




6.
DS :

-   Klien mengatakan sering merasa   tiba-tiba lemas dan sakit kepala

DO :

-   BB  : 40 kg

-   TB  : 146 cm

-   TD  : 110/70 mmHg

-    N : 80 x/m

-   R  : 20 x/m

-   S  : 36 °c.


DS :

-   Klien mengatakan sering buang air kecil

-   Biasanya BAK 5 kali sehari menjadi 10 kali sehari

-   Selalu merasa haus, minum air 11 gelas perhari.

DO :

-   Akral dingin

-   BB  : 40 kg

-   TB  : 146 cm

-   TD  : 110/70 mmHg

-    N : 80 x/m

-   R  : 20 x/m

-   S  : 36 °c.


DS :

-   Klien mengatakan alergi terhadap makanan tertentu seperti telur, ikan kering dan Mie.
-   Klien mengeluh gatal-gatal

DO :
-          Kulit klien tampak kemerahan akibat digaruk/iritasi


DS  :

-        Klien mengeluh susah tidur

-       Klien mengatakan sering bangun tengah malam  untuk BAK

DO :

-   Poliuri

DS: klien mengtakan penglihatanya kabur

DO: pada pemeriksaan mata rutin didapatkn retinopati


DS: Klien mengatakan BB bulan lalu 45 kg,

         Klien mengatakan selalu merasa haus

DO: Badan klien tampak kurus

Pada saat dikaji didapatkan:

        BB: 40 kg

        TB: 146 CM

        GDS: 250 mg/dl


Intoleransi aktifitas

















Risiko deficit volume cairan























Gangguan Integritas Kulit








     



Gangguan istirahat tidur








Penurunan penglihatan



Gangguan nutrisi



C.  PRIORITAS MASALAH
1.    Risiko deficit volume cairan b/d poliuri
2.   Gangguan nutrisi b/d gangguan keseimbangan insulin
3.   Penurunan penglihatan b/d  proses penyakitnya (retinopati)
4.   Gangguan istirahat tidur b/d poliuri                   
5.   Gangguan integritas kulit b/d kerentanan terhadap infeksi
6.     Intoleransi aktifitas b/d  kelelahan   

NO
DIAGNOSA
TUJUAN
INTERVENSI
RASIONAL
1.
Resiko deficit volume cairan b/d poliuri
-          Mendemonstrasikan hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, nadi perifer dpt diraba, turgor kulit dan pengisian kapiler baik, haluaran urine tepat secara individu dan kadar elektrolit dlm batas normal
-          Pantau TTV, catat adanya perubahan TD ortostatik
-          Pantau masukan dan pengeluaran,
-          Pertahankan untuk memberikan cairan, dalam batas yang ditoleransi jantung

Hipovolemia dpt dimanifestasikan oleh hipotensi dan takikardia
2.
Gangguan nutrisi b/d gangguan keseimbangan insulin
-          Mencerna jumlah kalori/nutrient yang tepat

-          Mendemonstrasikan  BB stabil atau penambahan kearah rentang biasanya/yang diinginkan dgn nilai lab. Normal

-          Timbang BB setiap hari sesuai dgn indikasi

-          Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dgn makanan yang dpt dihabiskan pasien

-          Identifikasi makanan yang disukai/dikehendaki termasuk kebutuhan etnik/cultural

-          Pantau GDS tiap hari
-          Mengkaji pemasukan makanan yang adekuat (termasuk absorpsi dan utilisasinya)

-          Mengidentifikasi kekurangan dan penyimpangan dari kebutuhan terapeutik

-          Jika makanan yang disukai pasien dpt dimasukkan dlm perencanaan makan, kerjasama ini dpt diupayakan setelah pulang

-          Utuk mengetahui perkembangan penyakit pasien dan keberhasilan diet yang telah diterapkan

3.














Penurunan penglihatan b/d proses penyakitnya (retinopati)

-          Mengenal gangguan sensori dan berkompensasi terhadap perubahan

-          Mengidentifikasi potensial bahaya dalam lingkungan

-          Observasi lapang pandang penglihatan

-          Letakan barang yang
dibutuhkan dekat dengan pasien dan pada tempat yang aman


-    Menghindari cedera dan menurunkan resiko jatuh

-  Memungkinkan pasien melihat objek lebih mudah

4.
Gangguan istirahat tidur b/d poliuri
-          Kebutuhan istirah tidur pasien dapat terpenuhi

-        Anjurkan kepada klien untuk tidak tidak minum 2 jam sebelum tidur

-        Beri penjelasan kepada klien untuk tidak minum terlalu banyak dimalam hari

-       Untuk mengurangi keinginan BAK dimalam hari

-   Untuk mengurangi klien bangun pada malam hari
5.
Gangguan integritas kulit b/d proses penyakitnya
Mempertahankan integritas kulit dan mencegah kerusakan kulit lebih lanjit
-        Menjaga kebersihan kulit

-       Beri penjelasan kepada pasien untuk menggunakan lotion setelah mandi khusnya pada daerah yang kering

-       Anjurkan klien untuk menggunakan alas kaki dalam maupun luar rumah

-        Untuk mencegah kerusakan yang Lebih lanjut pada kulit pasien

-        mencegah  luka lecet pada sela kulit

-        menghindari terjadinya luka
6.
Intoleransi aktifitas b/d kelelahan
Klien dapat melakukan aktifitas sesuai kemampuannya
-        Kaji dan diskusikan tingkat kelemahan klien serta mengidentifikasi aktifitas yang dapat dilakukan klien

-    Diskusikan cara untuk menghemat tenanga, misalnya duduk lebih baik daripada berdiri selama melakukan aktifitas
-    Pasien biasanya mengalami penurunan tenaga, kelelahan otot terus memeburuk karna proses penyakit dan muncul ketik seimbangan kalium dan natrium

-    Klien lebih rileks dalam melakukan aktifitasnya.


D. IMPLEMENTASI
Dilaksanakan sesuai dengan rencana/ intervensi, melaksanakan setiap tindakan sesuai dengan prosedur yang ditentukan dan sesuai dengan kondisi klien.
E. EVALUASI
      Hasil yang diharapkan
1.      Mencapai keseimbangan cairan dan elektrolit
a. Memperlihatkan keseimbangan asupan dan haluaran
b. Menunjukkan nilai-nilai elektrolit dalam batas-batas normal
c. Tanda-tanda vital tetap stabil
2.      Mencapai pengendalian glukosa darah yang optimal
a.  Menghindari kadar glukosa yang terlalu ekstrim (hipoglikemi atau   hiperglikemi)
b.  Menghindari penurunan berat badan selanjutnya ( jika diperlukan ) dan mulai  mendekati berat badan yang dikehendaki.

3.      Mempertahankan integritas kulit
a. kulit tetap halus dan tidak pecah-pecah
b. Menghindari ulkus dan yang disebabkan oleh tekanan dan neuropati

4.      Klien dapat melakukan aktivitas sesuai dengan kemapuannya


















BAB III
PENUTUP

A.    Kesimpulan
Sistem Endokrin pada lansia mengalami penurunan, ini disebabkan karena berkurangnya jumlah nefron yang dapat mempengaruhi keseimbangan cairan. Pada lansia dehidrasi dapat meningkat, khususnya jika lansia tersebut menganggap tidak penting keseimbangan cairan pada tubuhnya. Lansia juga cenderung menderita komplikasi infeksi.  
Banyaknya perubahan fungsi organ pencernaan pada lansia menyebabkan timbulnya masalah yang berkaitan dengan sistem Endokrin pada lansia. Lansia juga mengalami penurunan selera makan, gangguan menelan, juga mengalami masalah gigi yang semakin meningkat bersamaan dengan bertambahnya usia.

B.     Saran
Sebagai seorang perawat, kita harus peka terhadap masalah yang dihadapi oleh lansia. Masalah pemenuhan kebutuhan dasar terutama eliminasi dan pemenuhan nutrisi serta kebersihan dari lansia merupakan hal yang sangat penting untuk diperhatikan oleh seorang perawat. Untuk masalah sistem genitourinaria, perawat harus memperhatikan pemasukan dan pengeluaran asupan cairan tubuh pada lansia, serta kebersihan dari organ perkemihan tersebut.
Pemenuhan nutrisi pada lansia juga merupakan hal yang penting untuk diperhatikan oleh perawat. Perawat harus menjaga dan memperhatikan diet untuk lansia, dalam hal ini mencakup tentang makanan atau minuman yang sesuai dengan kondisi lansia tanpa mengurangi kebutuhan nutrisi itu sendiri.
Selain memperhatikan pemenuhan kebutuhan dasar, perawat juga harus mampu untuk mengatasi perubahan-perubahan psikologi pada lansia mengenai penurunan fungsi-fungsi tubuh yang terjadi pada lansia tersebut.



DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth, 2002, ”Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Vol.2”,Jakarta, EGC
Mansjoer Arief, dkk, 1999, Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid I”, Jakarta, Media Aesculapius
Mickey & Patricia, 2007, ”Buku Ajar Keperawatan Gerontik Edisi 2”, Jakarta EGC
Nugroho.W, 2006, ”Keperawatan Gerontik Edisi 2”, Jakarta, EGC
Price & Wilson, 2006, ”PATOFISIOLOGI Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6, vol.1”, Jakarta, EGC
Stockslager, l,  2008, ”Buku Saku Asuhan Keperawatan Geriatrik Edisi 2 ”, Jakarta, EGC



Tidak ada komentar:

Posting Komentar